根據《全區教育系統開展校園安全專項整治活動實施方案》（莆秀教〔2022〕45號文件）和《莆田十中開展校園安全專項整治活動實施方案》，全面摸排學校日常管理中存在的安全隱患，完善健全安全管理的長效機制，現就摸排校園欺凌和涉黑涉惡的線索活動事項開展調查，望務必認真填寫！

1.被拳打腳踢等物理攻擊；心理造成明顯傷害。

2.被騷擾誣陷誹謗造謠等；哄搶、隱匿毀棄私拆他人信件。

3.被侮辱外號捉弄取笑；被網絡發布不良信息造成負面影響。

4.被強脫衣物強索錢財、被強刷餐水卡強借財物。

5.被強行插隊造成公共場所秩序混亂。

6.發現強迫唆使他人犯紀；發現拉幫結派孤立排斥其他同學。

7.發現擾亂考場秩序，威脅同學，頂撞辱罵威脅老師，不聽勸阻。

8.發現串供、組織他人揭發提供證據。

9.發現影響他人休息，違反宿舍紀律經教育仍不改正,午間影響他人屢教不改。

10.發現破壞團結，參與組織策劃打架斗毆。

11.鼓動策劃糾集與校外打架；偏袒致時態擴大；勾結校外來校肇事。

12.被盜用讓人名義謀私利，私藏管制刀具和大功率電器。

13.發現欺騙家長捏造事實聚眾來校鬧事。

14.發現不聽保安勸說強行沖擊校門口進出校門。

15.發現不接受老師教育批評或頂撞老師或拒絕上交手機。

16.發生不服從生管、舍長、班干部、評比委員管理。

17.其它不良行為線索。

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★本人在校期間是否遭受或發現以上現象：      （填：“是”或“否”。）

具體現象：                                                            

班級：高   （   ）班                          學生簽名：              

★孩子在校期間是否遭受以上現象：      （填：“是”或“否”。）

具體現象：                                                            

家長簽名：               （父）                          （母）

2022年3月6日